Regionaal Bureau Leerplicht Holland Rijnland
Bezoekadres: Schuttersveld 9
Postadres: Postbus 558, 2300 AN  LEIDEN
T 071 523 90 00
E info-rbl@hollandrijnland.net	

VERZOEK OM VRIJSTELLING SCHOOLBEZOEK t/m 10 dagen wegens gewichtige omstandigheden (Artikel 11g)

School:  De Witte School
Adres:   Van Panhuysstraat 19
Plaats:   2203 JN Noordwijk
	
De aanvraag vrijstelling dient door de ouders /verzorgers bij voorkeur ten minste acht weken voor het gevraagde verlof bij de school te zijn ingediend. Indien u korter dan acht weken van tevoren aanvraagt, kan een beslissing vooraf niet worden gegarandeerd.

Gegevens van de aanvrager:

Voorletters en achternaam:	___________________________________________________

Adres:				___________________________________________________

Postcode en woonplaats:	___________________________________________________

Telefoon: (privé of werk):	___________________________________________________

Verzoekt om vrijstelling schoolbezoek op grond van artikel 11 g van de leerplichtwet 1969 voor de leerplichtige jongere:

Naam:			_________________________________________________________

Voornaam:		_________________________________________________________

Geboortedatum:	_________________________________________________________

School: 		_________________________________________________________

Periode:
Van (eerste dag) _____________ tot en met (laatste dag) _____________-

Reden van het verzoek:
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Voeg ondersteunende stukken toe)

Andere leerplichtige kinderen.

Heeft u nog kind/kinderen op een andere school voor wie  u ook verlof moet aanvragen ?	

Ja / Nee 

Zo ja, welke school:	________________________________________________________

Datum: __________________________Handtekening: ____________________________